《柳葉刀》：不論血壓如何，降壓藥都可以降低心血管事件？迄今最大規模的研究發現血壓每下降5mmHg，心血管事件發生風險下降約10%

近日，牛津大學Kazem Rahimi領銜的研究團隊在頂級醫學期刊《柳葉刀》上發表的一項研究成果[1]，讓我吃驚不小。

這項迄今研究樣本量最大、最詳細的薈萃分析發現：血壓每下降5mmHg，心血管事件的發生風險降低約10%。

讓我們感到意外的是研究人員還發現，無論參與者在研究開始時是否有過心血管疾病史及初始血壓水平如何，降壓藥物治療均可有效降低成年人的心血管不良事件發生風險；更神奇的是，這種獲益在不同人群之間沒有差異。

論文首頁截圖

想必大家對高血壓都不陌生，畢竟高血壓已經成為了一種十分常見的慢性病。

我們已經知道機體血壓長期處於較高水平，會造成心、腦、腎和眼等多個靶器官的損傷[2]，嚴重影響我們的身心健康。

來自流行病學研究的有力證據已表明，血壓水平與心血管疾病發病風險之間存在顯著的正相關關係，即使在正常的血壓水平範圍內[3，4]。

臨床試驗也已證實，對於心血管疾病的高危人群，服用降壓藥控制血壓是一個有效的保護措施[5]。

然而，之前的研究並不足以覆蓋所有人群。

因為為了控制混雜因素和避免因果關係倒置，流行病學研究通常會在基線將已確診患有心血管疾病的人群排除。而在隨機臨床試驗中，處於正常高壓水平和正常血壓水平的人群常常被排除掉。

這就帶來一個問題：由降低血壓帶來的預防心血管事件發生的保護作用，在未患心血管疾病人群和已患心血管疾病人群中，是否有顯著差異？以及處於不同血壓水平的人群之間相互比較，是否有顯著差異？這些仍是不確定的。

為了回答這一問題，由Rahimi領銜的The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) 團隊開展了一項迄今這方面研究樣本量最大、最詳細的薈萃分析。

該研究納入了48個隨機試驗共344716人進行分析。研究人員首先將人群分為兩組：進入研究時已患心血管疾病組與未患心血管疾病組。基線未患心血管疾病組人數為186988，年齡為65.3±9.6，其中男性佔51.3%，收縮壓平均值為157±21mmHg，其中有14928人（8.0%）的收縮壓低於130mmHg。

基線已患心血管疾病組人數為157728，年齡為65.7±8.9，其中男性佔67.1%，收縮壓平均值為146±20mmHg，其中有31239人（19.8%）的收縮壓低於130mmHg。儘管已患心血管疾病組的收縮壓平均值低於未患組，但兩組血壓值的離散程度是相似的。整體來說，此研究資料量大，且各血壓水平均有覆蓋到。

在上述分組的基礎上，進一步根據納入時的血壓水平將每組分為7個亞組（<120，120-129，130-139，140-149，150-159，160-169，>170mmHg）。同時，保留了原臨床試驗中干預組和對照組的分組資訊。

以致死或者非致死的中風、致死或者非致死的心肌梗死、缺血性心臟病、以及造成死亡或需要住院的心衰作為主要觀察結局；以全死因死亡、因上述心血管事件死亡作為次要觀察結局。使用Cox比例風險模型估算血壓下降與各結局發生之間的風險比。

經過平均4年的隨訪，共有42324人至少發生了一種主要的心血管事件，其中發生中風13772人（4.0%），缺血性心臟病19452人（5.6%），心衰7833人（2.4%）。共有28895人（8.4%）死亡，因心血管疾病死亡的有10935人（3.4%）。

在基線未患心血管疾病組中每1000人年中主要心血管事件發生率：對照組中是31.9（31.3–32.5），干預組為25.9（25.4-26.4）；而在基線已患心血管疾病組中相對應的發生率為39.7（39.0-40.5）和36.0（35.3-36.7）。

研究結果表明，收縮壓每下降5mmHg，可以降低大約10%的心血管事件的發生風險。

降低血壓可降低心血管事件發生風險

中風、缺血性心臟病、心衰以及因心血管事件死亡的發生風險相對應的降低了13%，13%，8%，5%。

而且血壓降低與主要心血管事件發生風險降低的關係在各亞組之間並沒有明顯的異質性。

也就是說，不論在基線時是否患有心血管疾病，以及不論基線的血壓水平在哪一個範圍，降低血壓都可以對心血管事件的發生起到相似的預防作用。如此看來，降壓藥並不只是簡單地降低血壓的，更是預防心血管疾病發生的有效措施。

作者進一步報道了非標準化的效應值和絕對風險下降數值，並進行了三種敏感性分析。總的來說，補充分析和敏感性分析結果均進一步證實了結果的穩健性。

降低血壓與主要觀察結局和次要觀察結局的發生風險

2018版的《中國高血壓防治指南》中提出對於一般人群在血壓高於140/90mmHg時啟動降壓治療。來自歐洲的2018版高血壓防治指南中提出，當個體處於130-139/85-89mmHg且根據已有資訊預測其發生心血管疾病的風險很高時，推薦使用降壓治療[6]。而來自美國的2017版高血壓防治指南中推薦降壓治療的血壓值最低可為130/80mmHg[7]。

不難看出，這項研究結果對於現有的臨床指南是一個衝擊。在文中，作者建議道，對於那些心血管事件發生風險高的人群或許應該都使用降壓措施，不論之前是否患有心血管疾病以及當前的血壓水平如何。

不過，作者在討論中指出，在此項分析中研究結局並未包括心臟瓣膜疾病、外周血管疾病、房顫和糖尿病等。未來這方面的研究需進一步開展來完善相關的臨床治療指南。同時，對於不同血壓水平的人群，將血壓控制到什麼水平，是否有一個明確的安全閾值，仍需要多中心、大樣本的臨床研究來進一步探索。

這項研究成果將會怎樣推進高血壓治療指南的改進？未來我們對於血壓還會有哪些新認識？讓我們一起拭目以待。

參考資料：

[1]. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021 May 1;397(10285):1625-1636. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00590-0. PMID: 33933205.

[2]. Oparil S, Acelajado MC, Bakris GL, et al. Hypertension. Nat Rev Dis Primers. 2018 Mar 22;4:18014. doi: 10.1038/nrdp.2018.14. PMID: 29565029; PMCID: PMC6477925.

[3]. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11911-8. Erratum in: Lancet. 2003 Mar 22;361(9362):1060. PMID: 12493255.

[4]. Rahimi K, Emdin CA, MacMahon S. The epidemiology of blood pressure and its worldwide management. Circ Res. 2015 Mar 13;116(6):925-36. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304723. PMID: 25767281.

[5]. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 5s;387(10022):957-967. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. Epub 2015 Dec 24. PMID: 26724178.

[6]. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.s.

[7]. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-e248. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.006. Epub 2017 Nov 13. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2275-2279. PMID: 29146535.

責任編輯丨BioTalker